給付
下記の申込用紙等はダウンロードして印刷していただけます。プリンターで出力してご使用ください。
エクセルファイルで色刷りのものは、モノクロ印刷で結構です。
給付関係
| 申込用紙等 | エクセル | 備考 | ||
|---|---|---|---|---|
| 健康保険 被保険者・家族 療養費支給申請書 （立替払、治療用装具等） |
 |
 |
詳しくはこちら ※靴型装具や既製品装具の場合はこちらもご覧ください。 靴型装具 既製品装具 |
|
| 健康保険 被保険者・家族 療養費支給申請書 （海外） |
― | ― | 準備中のため、当健康保険組合に送付を依頼してください。 | |
| はり・きゅう あんま・マッサージ |
療養費支給申請書 （はり・きゅう用） |
|
― | 申請方法・注意事項等はこちら |
| 療養費支給申請書 （あんま・マッサージ用） |
|
― | ||
| 同意書 （はり・きゅう用） |
|
― | ||
| 同意書 （あんま・マッサージ用） |
|
― | ||
| 往療状況確認表 | |
― | ||
| 健康保険 傷病手当金支給申請書 | |
|
Ａ3用紙に出力してください。 詳しくはこちら |
|
| 健康保険 埋葬料（費）・家族埋葬料・付加金請求書 | |
― | 詳しくはこちら | |
| 健康保険 出産育児一時金・家族出産育児一時金 支給申請書 |
|
― | 詳しくはこちら | |
| 健康保険 出産育児一時金等内払金（差額） 支払依頼書 |
|
― | ― | |
| 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） | |
― | ― | |
| 健康保険 出産手当金支給申請書 | |
|
Ａ3用紙に出力してください。 詳しくはこちら |
|
| 健康保険 高額療養費支給申請書 | |
|
療養を受けた方が ・70歳未満の場合は、申請書【1枚目】のみ ・70歳以上の場合は、申請書【1枚目】と申請書【2枚目】の両方をご提出ください。 |
|
| 健康保険 限度額適用認定証交付申請書 | |
|
詳しくはこちら | |
| 健康保険 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 | |
― | 詳しくはこちら ※市区町村民税非課税の場合 |
|
| 健康保険 特定疾病療養受療証交付申請書 | |
― | 詳しくはこちら | |
PDFファイルの閲覧には、「Adobe Reader」が必要です。
右の「Get Adobe Reader」のボタンから、無料でダウンロードできます。
エクセルファイルの場合、ファイルを「名前を付けて保存」してご利用ください。
