関西文紙情報産業健康保険組合

給付

下記の申込用紙等はダウンロードして印刷していただけます。プリンターで出力してご使用ください。
エクセルファイルで色刷りのものは、モノクロ印刷で結構です。

給付関係

申込用紙等 PDF エクセル 備考
健康保険 被保険者・家族 療養費支給申請書
(立替払、治療用装具等)
詳しくはこちら
※靴型装具の場合はこちらも必要です!
健康保険 被保険者・家族 療養費支給申請書
(海外)
準備中のため、当健康保険組合に送付を依頼してください。
はり・きゅう
あんま・マッサージ
療養費支給申請書
(はり・きゅう用)
申請方法・注意事項等はこちら
療養費支給申請書
(あんま・マッサージ用)
同意書
(はり・きゅう用)
同意書
(あんま・マッサージ用)
施術報告書
往療状況確認表
健康保険 傷病手当金支給申請書 A3用紙に出力してください。
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健康保険 埋葬料(費)・家族埋葬料・付加金請求書 詳しくはこちら
健康保険 出産育児一時金・家族出産育児一時金
支給申請書
詳しくはこちら
健康保険 出産育児一時金等内払金(差額)
支払依頼書
出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)
健康保険 出産手当金支給申請書 A3用紙に出力してください。
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健康保険 高額療養費支給申請書 療養を受けた方が
・70歳未満の場合は、申請書【1枚目】のみ
・70歳以上の場合は、申請書【1枚目】と申請書【2枚目】の両方をご提出ください。

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健康保険 限度額適用認定証交付申請書 詳しくはこちら
健康保険 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 詳しくはこちら
※市区町村民税非課税の場合
健康保険 特定疾病療養受療証交付申請書 詳しくはこちら

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