関西文紙情報産業健康保険組合

立て替え払いをしたとき

やむを得ない事情で、保険医療機関以外の医療機関にかかったときの医療費、コルセット・ギプス等の治療用装具代など、本人が一時立て替え払いをした場合、あとで当健康保険組合から払い戻しが受けられます。

医療の内容 必要な書類
やむを得ず保険医療機関以外の医療機関にかかったとき 「療養費支給申請書」に領収書等を添付
被保険者証を提出できなかったとき 同上
輸血(生血)の血液代 「療養費支給申請書」に領収書と輸血証明書を添付
治療用装具(コルセットなど) 「療養費支給申請書」に領収書と保険医の意見書及び装着証明書等を添付
※靴型装具の場合は画像(現物写真)の添付も必要です。
はり・きゅう・マッサージ代 「療養費支給申請書」に領収書と保険医の同意書を添付
9歳未満の小児の弱視、斜視、先天白内障術後の屈折矯正の
治療用眼鏡・コンタクトレンズ代
「療養費支給申請書」に領収証と保険医の指示書の写し、患者の検査結果を添付
海外で医療機関にかかったとき 「療養費支給申請書」に以下の書類を添付
1.「診療内容明細書」
2.「領収明細書」
3.「現地で支払った領収書」
4.「渡航確認書類」の写し
  ・旅券(パスポート)
   (顔写真及び入出国印のページの写し)
  ・航空券その他の海外に渡航した事実が確認できる
   書類等
5.「同意書」
 (療養の内容等の確認のために海外の医療機関等に照会
  し、必要な情報の提供を受けることに対する同意)
※書類が外国語で記載されている場合は、日本語の翻訳文
(翻訳者の氏名、住所が記載されているもの)が必要

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