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各種申請書・申込書を表示・ダウンロード・印刷できます。

◆注意

申請書(A3指定以外)・申込書は全てA4サイズの白い紙に印刷してください。
裏紙での申請は受け付けられません。必ずボールペン等で記入し、
署名(必要箇所は捺印)の上提出してください。下記以外の書類が
必要な方・印刷ができない方は、電話でご請求ください。

◆申請書・申込書一覧

適用・給付関係申請書 / 健診申込書 / 健診結果発行依頼書 / レクリエーションなど

  ◇適用関係申請書

申請書名称 記入するときの
注意事項
申請書
 PDF用
EXCEL用
 PDF用
事業所用 健康保険・厚生年金保険被保険者資格取得届
健康保険被保険者証(減失・き損)再交付申請書
健康保険被保険者証回収不能届

申請書名称 記入するときの
注意事項
申請書
 PDF用
 PDF用
個人向 け 任意継続被保険者資格取得申出書

任意継続被保険者資格喪失申出書
「健康保険証明書」申請書


 ◇給付関係申請書

申請書名称  記入する時の
 注意事項
申請書
 PDF用
WORD用
 PDF用
健康保険限度額適用認定証交付申請書
(70歳未満の方)


高額療養費支給申請書
出産育児一時金等内払金(差額)支払依頼書
被保険者・家族 出産育児一時金申請書(受取代理用
出産育児一時金・家族出産育児一時金支給申請書
出産手当金請求書
必ずA3サイズでご提出ください
(コピー等でA3サイズに合わせてください。)
療養費支給申請書
傷病手当金請求書
必ずA3サイズでご提出ください。
(コピー等でA3サイズに合わせてください。)
埋葬料請求書
特定疾病療養受療証交付申請書
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

   ◇健診申込書    ※契約健診機関で受診される方は、健診申込書を必ず
                健康保険組合へ郵送、又はFAXしてください。

申込書名称 記入
見本
申込書
 PDF用
EXCEL用
PDF用
事業所向け

健診
生活習慣病健診・定期健診・婦人科健診 申込書
  〔1〕健康管理室
生活習慣病健診・定期健診申込書・婦人科健診 続紙
  〔1〕健康管理室
はやしレディース肛門・泌尿器クリニック
婦人科健診 申込書 
婦人科健診項目説明
関西文紙情報産業健康保険組合 健康管理室
健診結果再発行依頼書
定期健診申込書
  〔2〕大阪地区
定期健診申込書
  〔2〕関東地区
定期健診申込書
  〔2〕その他の地区
定期健診申込書続紙
  〔2〕契約健診センター(大阪・東京・その他)共通
生活習慣病健診申込書
  〔2〕大阪地区
生活習慣病健診申込書
  〔2〕関東地区
生活習慣病健診申込書
  〔2〕その他の地区
生活習慣病健診申込書続紙
  〔2〕契約健診センター(大阪・東京・その他)共通
一泊人間ドック申込書
  〔2〕契約健診センター
  〔3〕契約健診センター以外
総合健診(半日ドック)申込書
  〔2〕契約健診センター
  〔3〕契約健診センター以外
問診票

  ◇健診結果発行依頼書
  
     【大阪】 【東京】 【神奈川】 【愛知】 【三重】 【滋賀】 【京都】 【兵庫】 【福岡

依頼書名称 記入見本 依頼書
 PDF用
EXCEL用
PDF用
健保連 大阪中央病院 健康管理センター用  -
(医)聖授会フェスティバルタワー健診センター 用  -
医療法人健昌会 近畿健診センター用  -
一般財団法人 日本予防医学協会
ウェルビーイング南森町  用 
医療法人桜峰会 香川クリニック 用  -
新大阪健診クリニック 用 
KKCウエルネス新大阪健診クリニック用
医療法人 健人会 那須クリニック 関西検診協会 用
医療法人医誠会 医誠会病院 ソフィア健康増進センター用 -
医療法人 健昌会 淀川健康管理センター用
(医)城見会 アムスニューオータニクリニック用
一般財団法人 大阪府結核予防会
大阪総合健診センター 相談診療所 用
(医)翔永会 飯島クリニック 用
医療法人厚生会 心斎橋クリニック 用 NEW!
健康診断 新長堀診療所用
医療法人 福慈会 福慈クリニック 用
聖授会総合健診センター
 PDF用
EXCEL用
PDF用
医療法人松徳会 桃山クリニック -
総合健診クリニック ニッセイ予防医学センター 用 -
厚生会 大阪西クリニック
医療法人寿楽会 m・oクリニック 
多根総合病院健診部診療所用
船員保険 大阪健康管理センター用
医療法人 健昌会 福島健康管理センター用
※原本が必要となりますので必ず申込書と一緒に郵送でお送りください
医療法人桜峰会 本場診療所 用 
KKCウエルネスなんば健診クリニック用
医療法人 崇孝会 北摂クリニック用
愛仁会 総合健康センター用
一般財団法人 大阪府結核予防会 大阪病院用
医療法人協仁会小松病院 健康管理センター 用 NEW!
独立行政法人地域医療機能推進機構
星ヶ丘医療センター 用 
一般財団法人 大阪府結核予防会 堺高島屋診療所用
コーナンメディカル鳳総合健診センター
東京地区・その他】
依頼書名称  PDF用
EXCEL用
PDF用
記入見本 依頼書
KKCウェルネス東京日本橋健診クリニック用
医療法人財団 南葛勤医協 芝健診センター用 
汐留健診クリニック用 
医療法人社団 せいおう会  鶯谷健診センター用
永寿総合健診・予防医療センター 用 
医療法人社団 さわやか済世 葛飾健診センター用
※原本が必要となりますので必ず申込書と一緒に郵送でお送りください
一般財団法人 日本予防医学協会
ウェルビーイング毛利診療所  用
一般財団法人 日本健康管理協会 新宿健診プラザ用
フィオーレ健診クリニック用
※原本が必要となりますので必ず申込書と一緒に郵送でお送りください

(Word用)
医療法人社団 国立あおやぎ会
八王子健康管理センター用
神奈川県】 EXCEL用
PDF用
川崎健診クリニック用 
アルファメディック・クリニック用 
愛知県】
岡崎市医師会 公衆衛生センター 用 
一般財団法人 公衆保健協会 用 
日本予防医学協会 
ウェルビーイング栄 用
(医)名古屋東栄クリニック 用 
スカイル内科・スカイル健康管理センター用 
KKCウエルネス名古屋健診クリニック用  -
守山内科・小児科・守山健康管理センター用 
東山内科・小児科・東山健康管理センター用 
三重県】
KKC健康スクエア ウエルネス三重健診クリニック用 -
滋賀県】 EXCEL用
PDF用
一般財団法人 滋賀保健研究センター用
KKCウェルネス栗東健診クリニック用
KKCウエルネスひこね健診クリニック用  -
京都府】
医療法人 創健会 西村診療所 用
武田病院健診センター用 
医療法人知音会 四条烏丸クリニック用 
兵庫県】
神戸中央病院附属健康管理センター 用
KKCウェルネス神戸健診クリニック用
神戸中央病院 健康管理センター 用
西病院用  
カーム尼崎健診プラザ 用
福岡県】 EXCEL用
PDF用
一般財団法人 日本予防医学協会 ウェルビーイング博多 用
船員保険 福岡健康管理センター 
聖マリア病院 国際保健センター 用

 

  ◇レクリエーションなど

申込書名称 記入見本 申込書
 PDF用
EXCEL用
PDF用
共同利用保養所利用申込書 -
ベストウェスタンホテル予約申込書 
予約方法、料金案内など
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関西サイクルスポーツセンター
利用割引券申込書
利用方法や料金の案内
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インフルエンザ予防接種者名簿 - -
・梨狩り特別割引入園券申込書
龍水園HP
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