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1.病気・ケガをしたとき

1−3.高額な医療費がかかった
医療費の自己負担額が1ヵ月に一定の額を超えたときは、「高額療養費」として健康保険組合から払い戻されます。高額療養費は、診療月ごと・各科別・一人につき支払った額で算定します。

また、70歳未満の方の療養(入院・通院)に係る高額療養費については、事前に所定の申請をすることによって健康保険限度額適用認定証」が交付され、医療機関窓口での支払いを自己負担限度額で済むようにすることができます。


○ 医療費の自己負担限度額
(70歳未満)
区 分 自己負担限度額
標準報酬月額 83万円以上 252,600+(医療費−842,000) ×1%
〔多数該当140,100円〕
標準報酬月額
53万円以上 83万円未満
167,400+(医療費−558,000) ×1%
〔多数該当93,000円〕
標準報酬月額
28万円以上 53万円未満
80,100+(医療費−267,000) ×1%
〔多数該当44,400円〕
標準報酬月額 28万円未満 57,600円
〔多数該当44,400円〕
低 所 得 者
(住民税非課税)
35,400円
〔多数該当24,600円〕

(70歳以上75歳未満)


※〔多数該当〕は、直近12ヵ月間に同じ世帯で3回以上高額療養費に該当した場合、4回目以降の限度額。

       


○ 世帯合算の場合(合算高額療養費)
 同一世帯で、同じ月に21,000円を超えるものが2件以上あるとき、合算額から上表の自己負担限度額を差し引いた額が払い戻されます。

○ 特定疾病の特例
 血友病、後天性免疫不全症候群(HIV感染者を含む)、人工透析を受けている慢
性腎不全の患者については、自己負担限度額は1ヵ月10,000円。
 人工透析を要する上位所得者については20,000円となります。


関連 / 1−10.特定疾病(人工透析など)をうけた

当組合の付加給付
 平成25年4月診療分から、一部負担還元金、家族療養費付加金、合算高額療養費付加金が廃止となりました。
 ただし、平成25年3月以前の診療分に係る上記付加給付については従来どおり支給されます。
従来の付加給付はコチラ

手続き 1 高額療養費 支給申請書
2 限度額適用認定証 交付申請書
3 特定疾病の場合
特定疾病療養受療証交付申請書
注意
高額療養費対象外のもの
  ・入院時の食事療養費
  ・保険適用外のもの
  (室料差額・歯科の材料差額・
   妊婦健診費用など)

関連 / 1−5.医療費の支払いに困るとき(高額医療費資金の貸付制度)

◆高額療養費Q&A

質問1
医療機関の窓口で支払った自己負担額が高額になった場合、還付金を受ける目安は?
質問1の回答
支給基準は以下を参考にしてください。

区分 支給基準
区分 自己負担額
<1>
標準報酬月額
83万円以上
 [252,600円(自己負担)に842,000円(自己負担252,600円の総医療費)
を超える額の1%を加えた額] を超えるとき該当
標準報酬月額
53万円以上 83万円未満
 [167,400円(自己負担)に558,000円(自己負担167,400円の総医療費)
を超える額の1%を加えた額] を超えるとき該当
標準報酬月額
28万円以上 53万円未満
 [80,100円(自己負担)に267,000円(自己負担80,100円の総医療費)
を超える額の1%を加えた額] を超えるとき該当
標準報酬月額
28万円未満
 57,600円を超えるとき該当
低 所 得 者
※1
 35,400円を超えるとき該当
【4回以上高額療養費該当の場合 ※2
標準報酬月額
83万円以上
 140,100円を超えるとき該当
標準報酬月額
53万円以上 83万円未満
 93,000円を超えるとき該当
標準報酬月額
28万円以上 53万円未満
44,400円を超えるとき該当
標準報酬月額
28万円未満
44,400円を超えるとき該当
低 所 得 者  24,600円を超えるとき該当
<2>
 
同一世帯(保険証単位)で同一月で21,000円以上の
負担が2つ以上あり、その合計額が高額療養費に該当する場合】
標準報酬月額
83万円以上
<1>に同じ
標準報酬月額
53万円以上 83万円未満
<1>に同じ
標準報酬月額
28万円以上 53万円未満
<1>に同じ
標準報酬月額
28万円未満
<1>に同じ
低 所 得 者 <1>に同じ
※1 被保険者が市町村民税の非課税者又は生活保護法の要保護者
※2 今回申請分を含め、直近12ヶ月間に4回以上高額療養費に該当した場合

自己負担額の
計算条件
○診療月(1日から月末まで)ごと、
○一人ごと(<2>は除く)、
○病院・診療所ごと(<2>は除く)。
自己負担に
含まれないもの
入院時の食事標準負担額、
○保険適用外のもの。
(室料差額、歯科材料差額、妊婦健診の費用など)

質問2
高額療養費支給申請書で申請した後、口座に振り込まれるまでの期間は?
質問2の回答
概ね、診療月から3か月後に振り込まれます。
質問3
高額療養費支給申請書が送られてきましたが、被保険者が死亡しました。
何か添付する書類が必要ですか?
質問3の回答
【申請者が配偶者で被扶養者として認定されている場合】
必要ありません。
【申請者が配偶者以外で被扶養者として認定されている場合】
相続人であることが確認できる書類を提出していただく場合があります。
【申請者が被扶養者として認定されていない場合】
被保険者との続柄が確認できる書類(住民票、戸籍謄本の写し等)添付してください。
相続人であることが確認できる書類を提出していただく場合があります。
質問4
通院して処方せんを交付され薬局で薬をもらいました。
薬局の分は、高額療養費の対象となりますか?
質問4の回答
対象となります。
処方せんの発行による薬局分については、処方せんを交付した医療機関における療養とみなし合算しますので、高額療養費の対象となります。

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